Rak endometrium jest najczęstszym nowotworem narządów rodnych kobiety, po raku szyjki macicy. Zazwyczaj pojawia się u kobiet pomiędzy 55. a 65. rokiem życia, rzadko przed 40. rokiem życia. W 80% w okresie pomenopauzalnym. U kobiet miesiączkujących jeśli nowotwór wystąpi, najczęściej jest to bardziej złośliwa postać raka – gruczolakorak brodawkowy. Najczęściej występującym nowotworem trzonu macicy jest rak gruczołowy – ok. 80% nowotworów trzonu macicy. Do pozostałych należą nowotwory surowicze, rokujące gorzej.
Wyróżnia się 3 stopnie zróżnicowania raka:
G1 – rak wysokozróżnicowany (najlepiej rokujący),
G2 – rak średniozróżnicowany,
G3 – rak niskozróżnicowany (najgorzej rokujący).
Istnieją dwa typy raka endometrium, różniące się przyczynami molekularnymi, agresywnością i wiekiem, w którym występują:
o typ I, częstszy, raki endometrioidalne G1/2, stanowi około 80% wszystkich nowotworów gruczołowych trzonu macicy, występują w wieku okołomenopauzalnym, rozwija się na podłożu rozrostu endometrium, w związku ze stymulacją estrogenami. Charakteryzuje je wysokie zróżnicowanie, korzystne rokowanie i wrażliwość na leczenie hormonalne. Nowotwór ten posiada w swojej strukturze receptory dla żeńskich hormonów płciowych: estrogenów i progesteronu, co jest istotne w doborze leczenia i możliwości zastosowania hormonoterapii.
o typ II, rzadszy, nowotwory surowicze, jasnokomórkowe, endometrioidalne G3, śluzowe, płaskonabłonkowe oraz niezróżnicowane, występują u kobiet w 6. i 7. dekadzie życia. Nowotwór ten nie ma związku z nadmierną ekspozycją na działanie estrogenów. Rokowanie w tym nowotworze jest gorsze. Nie zawierają receptorów dla żeńskich hormonów płciowych.
OBJAWY
Raki endometrialne zazwyczaj objawiają się upławami i nieregularnymi krwawieniami. Krwawienia mogą mieć różne nasilenie od delikatnego plamienia do intensywnego krwawienia ze skrzepami. Ponieważ występują w większości przypadków po menopauzie, takie objawy zwykle wywołują niepokój pacjentek i skłaniają je do wizyty u lekarza. Bóle podbrzusza, spadek wagi i osłabienie, ropno-krwiste upławy, bóle okolicy krzyżowej kręgosłupa również mogą być symptomami nowotworu w drogach rodnych. U około 5% pacjentek nie występują objawy, stąd tak ważne jest aby kobiety regularnie badały się ginekologicznie.
ROZPOZNANIE
U większości chorych rak trzonu macicy jest rozpoznawany we wczesnym stopniu zaawansowania z uwagi na częste występowanie krwawienia z dróg rodnych (główny objaw). Raka endometrium rozpoznaję się na podstawie badania histologicznego materiału uzyskanego podczas biopsji błony śluzowej macicy. Wynik histopatologiczny powinien dostarczać informacji o typie histopatologicznym, obecności lub braku cech zajęcia szyjki macicy oraz stopniu zróżnicowania histologicznego nowotworu.
Materiał może zostać pobrany w trakcie łyżeczkowania (abrazji) jamy macicy. Zabieg polega na zeskrobaniu specjalnym narzędziem warstwy komórek endometrium. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, przez naturalne otwory ciała, po zabiegu nie pozostaje blizna. Innym zabiegiem jest histeroskopia, czyli zabieg polegający na wprowadzenu do macicy kamery pozwalającej zobaczyć endometrium w dużym powiększeniu oraz pobrać celowane wycinki.
Bardzo ważnym badaniem w diagnostyce jak i kontroli ginekologicznej kobiet jest badanie ginekologiczne, polegające na wziernikowaniu przez pochwę lub odbyt.
Badanie ginekologiczne jest całkowicie bezpieczne, nie wiąże się z żadnymi powikłaniami. Powinny go wykonywać regularnie wszystkie kobiety, ponieważ pozwala ono na wczesne zdiagnozowanie chorób narządów rodnych.
Diagnostykę poszerza się o badanie rentgenowskie płuc oraz tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy w celu wykluczenia przerzutów do innych narządów. W wybranych przypadkach wykonuje się badanie rezonansu magnetycznego narządu rodnego.
OCENA ZAAWANSOWANIA
Klasyfikacja nowotworu błony śluzowej trzonu macicy, w zależności od stadia zaawansowania oparta jest na Klasyfikacji FIGO. Wyznaczenie stopnia zaawansowania nowotworu istotne jest w celu włączenia odpowiedniego leczenia oraz określenia rokowania.
I - Nowotwór ściśle ograniczony do trzonu macicy
Ia - Brak nacieku lub głębokość nacieku obejmuje 50% mięśniówki trzonu macicy
Ib - Naciek obejmuje ≥50% mięśniówki trzonu macicy
II - Nowotwór nacieka podścielisko szyjki macicy, ale nie wychodzi poza macicę
III - Lokalne i regionalne naciekanie ( struktur bliskich macicy)
IIIa - Rak nacieka surowicowkę macicy i/lub przydatki (jajniki, jajowody oraz otaczające je tkanki)
IIIb - Przerzuty do pochwy i/lub przymacicz (przestrzeń zawierająca tętnicę maciczną oraz więzadło właściwe jajnika)
IIIc - Przerzuty do węzłów chłonnych miedniczych i/lub węzłow okołoaortalnych
IIIc1 - Zajęte węzły miedniczne
IIIc2 - Zajęte węzły okołoaortalne z zajętymi lub nie węzłami miednicy
IV - Naciek pęcherza moczowego i/lub śluzówki odbytnicy i/lub odległe przerzuty
IVa - Naciekanie nowotworowe błony śluzowej pęcherza moczowego i/lub odbytnicy
IVb - Przerzuty odległe obejmujące przerzuty do węzłów chłonnych pachwinowych
i węzłów chłonnych w jamie brzusznej
Po potwierdzeniu histopatologicznym nowotworu trzonu macicy należy przeprowadzić:
• Pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe);
• Badanie ginekologiczne (per vaginam i per rectum) z wziernikowaniem;
• RTG klatki piersiowej – USG przezpochwowe i USG jamy brzusznej;
• Podstawowe badania laboratoryjne krwi i moczu;
• W przypadku podejrzenia nowotworu przekraczającego granicę trzonu macicy dodatkowych informacji może dostarczyć badanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego jamy brzusznej i miednicy oraz PET-KT (ocena obecności przerzutów w odległych narządach).
LECZENIE
Wybór leczenia chorych na raka endometrium zależy od stopnia zaawansowania nowotworu w chwili rozpoznania. W leczeniu nowotworu trzonu macicy stosuje się metody chirurgiczne, radioterapię, hormonoterapię oraz chemioterapię.
Podstawową metodą jest zabieg operacyjny polegający na wycięciu macicy z przydatkami – histerektomia. Jest stosowany w stopniach FIGO I i II. Zabieg operacyjny (oprócz celu leczniczego) dostarcza wielu informacji kliniczno-patologicznych, które pozwalają na określenie wskazań do leczenia uzupełniającego.
Radioterapia polega na skierowaniu na nowotwór i otaczające go tkanki wiązki promieniowania jonizującego, które ma właściwości niszczące komórki dzielące się, jakimi są komórki rakowe.
Radioterapia ma też znaczenie jako leczenie dodatkowe po zabiegu chirurgicznym, czyli leczenie uzupełniające. Po wycięciu guza napromienia się miednicę mniejszą, w której znajdowała się zajęta chorobą macica, w celu zniszczenia pojedynczych, niedostrzegalnych komórek raka. Obecność przerzutów w węzłach chłonnych ma znaczenie przy planowaniu radioterapii.
Brachyterapia jest to terapia kontaktowa – radioterapeutyczna technika leczenia polegająca na bezpośrednim napromienianiu zmian chorobowych, przez umieszczenie źródła promieniowania w guzie lub jego sąsiedztwie. W tej metodzie zdrowe tkanki otaczające zmianę nowotworową nie są napromieniane.
Chemioterapia polega na podaniu, zazwyczaj dożylnie, silnie działającego leku niszczącego komórki nowotworowe. Działaniami ubocznymi są zazwyczaj nudności, osłabienie szpiku kostnego, wypadanie włosów, objawy ustępują na ogół po zakończeniu leczenia.
Hormonoterapia to podawanie (zwykle doustne lub domięśniowe) hormonów z grupy gestagenów, które skutecznie hamują rozwój raka endometrium. Takie leczenie jest zwykle dobrze tolerowane, choć zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej i prowadzi do zwiększenia masy ciała.
Gestageny są to hormony steroidowe, ich głównym przedstawicielem jest progesteron.
Nawroty raka leczy się stosując hormonoterapię (duże dawki gestagenów) lub chemioterapię.
ROKOWANIE
Z powodu wczesnych objawów powodowanych przez raka endometrium większość przypadków choroby wykrywa się wcześnie i szanse wyleczenie są duże, sięgając 80–90% przeżyć 5-letnich.
W przypadku zaawansowanych postaci choroby rokowanie jest gorsze, konieczne jest bardziej agresywne leczenie, 30-50% przeżyć 5-letnich.
Bardzo ważne jest, aby leczenie nowotworu raka trzonu macicy odbywało się w specjalistycznym ośrodku onkologicznym. Szybkie rozpoznanie, odpowiednia klasyfikacja nowotworu, wczesne wdrożenie wskazanego leczenie zwiększają szanse chorych na wyleczenie.
GENETYKA
Wiele nowotworów powstaje na podłożu mutacji genetycznych w komórkach organizmu. Mutacje powodują zaburzenia w cyklu rozwojowym komórki a co za tym idzie nieprawidłowe, bez kontroli ich dzielenie i powstanie zmian złośliwych. Rozwój medycyny pozwolił na sprecyzowanie wielu mutacji poszczególnych genów predysponujących do powstawania nowotworów. Najczęściej zaburzenie w obrębie jednego genu predysponuje do powstawania różnych nowotworów, rzadko kiedy mutacja jednego genu sprzyja tworzeniu się nowotworu jednego narządu.
Poznanie zaburzeń molekularnych w procesie nowotworzenia wielu raków jest istotnym czynnikiem w leczeniu i profilaktyce. Terapia celowana jest możliwa dzięki tym odkryciom, niestety nie w każdym nowotworze istnieje tak specyficzne leczenie. Świadomość występowania danej mutacji w rodzinie umożliwia lepsze kontrolowanie i przedwczesne działanie, wielu przypadkach umożliwia zapobieganie chorobie, zamiast opóźnionego rozpoznania i leczenia.
• PTEN – mutacja tego genu prowadzi do zaburzeń regulacji cyklu komórkowego. Nieprawidłowo funkcjonujące białko PTEN nie zapobiega podziałom komórek, co prowadzi do ich niekontrolowanej proliferacji. Występuje w raku sutka, tarczycy i macicy. Jest jednym z najczęściej aktywowanych genów pro nowotworowych w raku występującym u ludzi;
• KRAS – jest jednym z najczęściej aktywowanych genów pro nowotworowych w raku występującym u ludzi. Występuje w raku jelita grubego i macicy;
• TP53 – mutacja tego genu prowadzi do zespołu predyspozycji do nowotworów Li-Fraumeni. Mięsaki tkanek miękkich, kostniakomięsaka, raka sutka, białaczki, guzów mózgu, raka kory nadnerczy;
• HER2 – jest genem kodującym białkowy receptor dla czynnika wzrostu, który stymuluje wzrost komórek. Mutacja prowadzi do niekontrolowanej proliferacji komórek. Występuje w raku piersi, raku endometrialny oraz w raku płuca.
PO LECZENIU
Chore po leczeniu wymagają kontroli co 4 miesiące przez 2 lata, a potem do 5 lat co 6 miesięcy. Podczas badania kontrolnego wykonuje się badania krwi oraz raz w roku badanie rentgenowskie klatki piersiowej oraz tomografię jamy brzusznej i miednicy.
Sfinansowane z budżetu Miasta Poznania