I. Raki inwazyjne we wczesnych stadiach leczone są poprzez pierwotny zabieg chirurgiczny (zabieg jest pierwszy, nie poprzedza go inna metoda) z ewentualnym skojarzeniem z RTH i/lub leczeniem systemowym.
LECZENIE CHIRURGICZNE Wybór metody leczenia zależy do wielu czynników poddawanych analizie przez zespół onkologiczny (m.in. lekarza onkologa, chirurga onkologicznego, radioterapeutę, patomorfologa). Do możliwych metod należą:
Według aktualnych zaleceń, jeśli guz ma wielkość do 3 cm i nie ma przeciwwskazań do zabiegu oszczędzającego – można wykonać zabieg oszczędzający. Zabiegu tego nie wolno wykonać, jeśli: zmiana nowotworowa jest zbyt rozległa, pacjentka przechodziła wcześniej RTH piersi, pacjentka choruje na chorobę tkanki łącznej. Względnymi przeciwwskazaniami są także: nosicielstwo mutacji BRCA1/2, wiek pacjentki 35 rż, guz zlokalizowany w pobliżu brodawki. Są to sytuacje, które nie wykluczają, ale ograniczają możliwość wykonania takiego zabiegu.
Możliwymi formami zabiegu oszczędzającego są: - wycięcie guza z marginesem zdrowych tkanek, - kwadrantektomia (usunięcie guza z szerszym marginesem – minimum 2 cm), - stożkowe wycięcie kompleksu brodawka-otoczka – stosuje się ją, gdy guz leży za brodawką sutkową; wycinany jest centralny fragment piersi, czyli brodawka z otoczką oraz tkanki leżące za brodawką sutkową.
Leczenie oszczędzające możliwe bywa także w przypadku guzów większych niż 3 cm u kobiet z dużym biustem (u których zabieg nie wywoła niekorzystnego efektu kosmetycznego). Tę metodę można także zastosować po wstępnym, przedoperacyjnym leczeniu systemowym, które spowoduje zmniejszenie guza (tzw. indukcyjne leczenie) – więcej o tej metodzie w dalszej części sekcji.
Amputację piersi przeprowadza się u pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego oraz u tych, które na leczenie oszczędzające nie wyrażają zgody.
Oprócz zabiegu chirurgicznego piersi (oszczędzającego lub amputacji) wykonuje się także zabieg chirurgiczny w obrębie węzłów chłonnych. Na samym początku diagnostyki raka piersi, przed operacją, lekarz wykonuje badania węzłów chłonnych – badanie palpacyjne oraz badania obrazowe USG. Jeśli w badaniu ręcznym węzły chłonne są niewyczuwalne i badanie USG wyklucza podejrzenie przerzutów cechę N (stan węzłów chłonnych) ocenia się klinicznie jako N0 – brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Oznacza to także, że najprawdopodobniej nie będzie konieczności usuwania węzłów chłonnych pachowych. Ocenę kliniczną weryfikuje badanie histopatologiczne. Podczas operacji raka piersi do badania mikroskopowego pobrany zostaje jedynie tzw. węzeł wartowniczy (wartownik). Węzeł ten poddany zostaje następnie badaniu mikroskopowemu. Jeśli w badaniu lekarz patomorfolog nie stwierdzi przerzutów – nie ma konieczności usuwania większej ilości węzłów chłonnych. Jeżeli natomiast w węźle wartowniczym wykryte zostaną komórki nowotworowe, konieczne jest usunięcie pachowych węzłów chłonnych (limfadenektomia pachowa), które następnie oceniane są w badaniu mikroskopowym. Inne jest postępowanie, jeśli przed operacją, w czasie diagnostyki raka piersi, węzły chłonne pachowe są powiększone lub w badaniu USG istnieje podejrzenie przerzutów. Ocenia się to klinicznie jako N1. Wówczas podczas operacji nie pobiera się jedynie węzła wartowniczego, ale usuwa się węzły chłonne pachowe i oddaje do badania histopatologicznego, aby ocenić ile jest zajętych nowotworowo.
POOPERACYJNA RADIOTERAPIA
Przeprowadzana jest u wszystkich chorych po zabiegu oszczędzającym, gdyż zmniejsza istotnie ryzyko wznowy. Jest też niekiedy wykonywana po zabiegu amputacji piersi, gdy wykryte zostaną przerzuty w węzłach chłonnych pachowych lub po zabiegu stwierdzone zostaną w badaniu mikroskopowym „dodatnie marginesy”.
POOPERACYJNE LECZENIE SYSTEMOWE
Leczenie uzupełniające stosowane jest w zależności od indywidualnego ryzyka nawrotu choroby, które lekarz określa w oparciu o czynniki rokownicze. Decyzja o leczeniu uzupełniającym podejmowana jest także z uwzględnieniem korzyści związanych z zastosowaniem poszczególnych metod. Leczenie uzupełniające rozpoczyna się w ciągu 3 miesięcy od zabiegu operacyjnego, zwykle w ciągu 2-4 tygodni.
Duże znaczenie przy wyborze sposobu leczenia systemowego ma podtyp biologiczny nowotworu (więcej w PODTYPY RAKÓW PIERSI). Dla każdego z podtypów zalecane jest odrębne leczenie. Ostateczna decyzja dotycząca terapii rozpatrywana jest z uwzględnieniem indywidualnej sytuacji pacjentki.
- HER 2-: hormonoterapia z ewentualną chemioterapią (w zależności od czynników ryzyka i preferencji pacjentki),
- HER 2+: hormonoterapia + chemioterapia + terapia celowana (trastuzumab);
Hormonoterapia Nowotwory, których komórki posiadają na swojej powierzchni receptory dla żeńskich hormonów płciowych, nazywane są hormonozależnymi. Oznacza to, że hormony mają wpływ na wzrost i postęp raka. Pod wpływem hormonów guz powiększa się. Jednocześnie obecność tych receptorów umożliwia zastosowanie terapii hormonalnej, która hamuje wpływ estrogenów i progesteronu na wzrost guza. Hormonoterapia polega zatem na hamowaniu wpływu hormonów na komórki nowotworowe. W tym celu stosowane są poniższe leki. Wybór leku zależy przede wszystkim od statusu menopauzalnego kobiet.
U kobiet po menopauzie można zatem stosować tamoksifen, inhibitory aromatazy lub obie formy leczenia sekwencyjnie (jedna po drugiej). Decyzję o tym, którą terapię zastosować podejmuje się indywidualnie, w zależności od korzyści i ryzyka jakie będzie ze sobą niosła dana metoda. Uwzględnia się także przeciwwskazania do stosowania tych leków.
Poziom żeńskich hormonów można także obniżyć stosując kastrację (chirurgiczne usunięcie jajników) lub farmakologiczne zahamowanie czynności jajników. Jest to skuteczne, gdyż to właśnie jajniki są głównym źródłem estrogenów. Do takiej metody kwalifikują się pacjentki przed menopauzą. Lekami, które stosuje się w tej metodzie są analogi gonadoliberyn, np. goserelina, leuprorelina. Leki te są podobne do naturalnie występujących u człowieka hormonów podwzgórza – gonadoliberyn, które odpowiadają za zwiększanie wydzielania hormonów płciowych. Paradoksalnie, ich regularne podawanie po kilku dniach hamuje wydzielanie hormonów płciowych, prowadząc do zahamowania czynności jajników. Leki te stosuje się w formie implantów wszczepianych podskórnie w ścianę brzucha. Analogi gonadoliberyn stosuje się u kobiet, u których leczenie tamoksyfenem jest przeciwwskazane.
Chemioterapia pooperacyjna (adjuwantowa) Adjuwantowa chemioterapia ma na celu wyeliminowanie niewidocznych w badaniach obrazowych mikroognisk raka oraz ewentualne krążące komórki raka. Czas trwania takiego leczenia wynosi 3-6 miesięcy. Obejmuje 4-8 cykli. Chemioterapia obejmuje podawanie kilku leków. Leki podawane są w postaci dożylnych wlewów (w formie kroplówki) lub doustnie w formie tabletki.
Terapia celowana Leczenie biologiczne stosowaniu leków ukierunkowanych tylko na określone komórki, posiadające określoną cechę, która będzie celem dla stosowanego leku. Dzięki temu lek działa wybiórczo na te komórki, oszczędzając inne. W przypadku raka piersi jest to możliwe u pacjentek z nowotworem HER2+. Komórki rakowe posiadają na swojej powierzchni receptory HER2, przeciwko którym skierowana jest terapia. Lekiem, wykorzystywanym w tym celu jest trastuzumab. Działa on tylko na komórki posiadające receptor HER2, omijając większość zdrowych komórek. Dzięki temu terapia ta wywołuje mniej skutków niepożądanych niż chemioterapia, która niszczy także komórki prawidłowe. Nie zawsze stosuje się tę terapię mimo obecności receptora HER2. Wyjątkiem jest wczesne zaawansowanie raka piersi (gdy guz jest mniejszy niż 1 cm) – lek nie jest wówczas podawany. Trastuzumab w pooperacyjnym leczeniu stosuje się przez 12 miesięcy. Ze względu na to, że lek ten wpływa negatywnie na funkcje serca, jest przeciwwskazany u chorych z niewydolnością serca. W trakcie terapii konieczne jest monitorowanie czynności serca.
SYSTEMOWE LECZENIE PRZEDOPERACYJNE Leczenie przedoperacyjne, czyli neoadjuwantowe (zwane także leczeniem indukcyjnym) ma na celu zmniejszyć rozmiary guza, aby umożliwić przeprowadzanie radykalnego zabiegu operacyjnego (czyli całkowitego wycięcia nowotworu). Takie postępowanie bardzo często umożliwia przeprowadzenie zabiegu oszczędzającego, który wcześniej nie był możliwy. Pozwala to na uniknąć amputacji piersi. W leczeniu indukcyjnym wykorzystuje się chemioterapię lub terapię hormonalną (w zależności od typu nowotworu, podobnie jak w pooperacyjnym leczeniu systemowym). U kobiet przed menopauzą w leczeniu indukcyjnym wykorzystywana jest przede wszystkim chemioterapia. Indukcyjna chemioterapia obejmuje 6-8 cykli. Jeśli pacjentka otrzyma pełna przedoperacyjną chemioterapię, nie trzeba już stosować chemioterapii pooperacyjnej.
II. Raki inwazyjne miejscowo zaawanasowane najpierw poddawane są neoadjuwantowemu leczeniu systemowemu (CTH/HTH/leczenie biologiczne), a następnie poddawane zabiegowi chirurgicznemu i/lub napromienianiu.
U pacjentek z zaawansowanym miejscowo nowotworem, oprócz badań wykonywanych zawsze w diagnostyce raka piersi, wykonywane są także badania scyntygrafii kości oraz badania obrazowe jamy brzusznej (USG/KT).
U większości pacjentek z miejscowo zaawansowanym rakiem piersi pierwszym etapem leczenia jest indukcyjna chemioterapia. Trwa ona zwykle 4-6 miesięcy. U pacjentek po menopauzie z nowotworem hormonozależnym (z obecnymi receptorami dla estrogenów i progesteronu) można ewentualnie zamiast CTH zastosować indukcyjną hormonoterapię.
W zależności od tego, jaki efekt przyniesie leczenie indukcyjne, wybierana jest metoda leczenia miejscowego – zabieg chirurgiczny lub radioterapia. Jeśli guz zmniejszy się tak, że możliwe będzie jego radykalne wycięcie, pacjentka zakwalifikowana zostanie do zabiegu chirurgicznego. Najczęściej jest to amputacja piersi (w wyjątkowych sytuacjach przeprowadza się zabieg oszczędzający pierś). Jeśli natomiast pod wpływem leczenia indukcyjnego guz nie zmniejszy się na tyle, by mógł być całkowicie wycięty, wówczas pacjentkę kwalifikuje się do radioterapii. Niekiedy po przebyciu radioterapii guz zmniejsza się na tyle, że możliwe jest późniejsze przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.
Po zabiegu operacyjnym u pacjentek z rakiem hormonozależnym (lumialnym A/B) stosuje się pooperacyjną hormonoterapię (wyjaśnienie hormonoterapii na stronie 23.). U pacjentek z nowotworem HER2+ stosuje się pooperacyjną terapię biologiczną (wyjaśnienie na stronie 24.).
U niektórych pacjentek po operacji stosuje się radioterapię. Naświetlana jest wówczas ściana klatki piersiowej oraz okolica nadobojczykowa, ewentualnie (w zależności od ryzyka nawrotu choroby) okolica pachowa.
III. Choroba rozsiana (uogólniona)
Nowotwór w stadium uogólnionym to taki, który dał przerzuty odległe – opisywane jako cecha M1. W przypadku takiego rozpoznania leczenie ma charakter paliatywny.
Leczenie paliatywne nie ma na celu wyeliminowania choroby, wyleczenia z nowotworu. Celem leczenia paliatywnego jest poprawa jakości życia chorego. Jest to możliwe dzięki łagodzeniu objawów choroby, opóźnianiu progresji (czyli postępu) choroby, zniesieniu dolegliwości bólowych oraz zapobieganiu powikłaniom. Takim leczeniem obejmuje się pacjentów, u których proces nowotworowy jest zaawansowany.
W przypadku pacjentek z nowotworem hormonozależnym, stosowana jest w pierwszej kolejności terapia hormonalna. Chemioterapia natomiast podawana jest tym kobietom, u których nowotwór szybko się powiększa lub zajął przerzutami masywnie inne narządy oraz u pacjentek z nowotworem, który nie jest hormonozależny (nie ma receptorów dla estrogenów i progesteronu). Chemioterapię stosuje się także, jeśli początkowo stosowana hormonoterapia nie przyniosła efektu.
W przypadku pacjentek z rakiem HER2+ stosowana jest dodatkowo terapia celowana (w skojarzeniu z CHT lub HTH). Oprócz trastuzumabu, w leczeniu paliatywnym wykorzystywany jest także inny lek – lapatynib.
Bisfosfoniany – są to leki podawane pacjentkom z przerzutami do kości. Leki te odkładają się w kościach przeciwdziałając powikłaniom przerzutów (np. złamaniom patologicznym – czyli takim, które powstają w wyniku drobnego, często niezauważalnego urazu.). Łagodzą także ból związany z przerzutami do kości. Bisfosfoniany podaje się razem z preparatami wapnia oraz witaminą D. W leczeniu powikłań związanych z przerzutami do kości stosuje się także denosumab. Lek ten jest przeciwciałem, które działa na komórki kościogubne – osteoklasty. Osteoklasty mają zdolność niszczenia kości. Denosumab hamuje powstawanie i funkcjonowanie osteoklastów, zmniejszając w ten sposób rozkład kości.
U wielu pacjentek istotną rolę odgrywa paliatywna radioterapia. Wykorzystywana jest ona w przypadku nieoperacyjnych wznów, przy bolesnych przerzutach do kości oraz przerzutach do kości, które grożą złamaniem. Paliatywne napromienianie stosuje się także w terapii przerzutów raka do mózgu.
Paliatywne zabiegi chirurgiczne mają na celu łagodzenie objawów, np. wycięcie wrzodziejącej zmiany, wycięcie pojedynczych przerzutów, zespolenie złamanych kości lub operację niedrożności przewodu pokarmowego.
Sfinansowane z budżetu Miasta Poznania