ANKIETA GENETYCZNA

Dziedziczna predyspozycja do nowotworów złośliwych stanowi jeden z najbardziej istotnych czynników ryzyka ich występowania. Diagnostyka predyspozycji genetycznych jest skierowana zarówno do osób z rozpoznaną chorobą nowotworową jak i do osób zdrowych, w rodzinach których występowały nowotwory złośliwe. Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów w Poznaniu prowadzi badania, które mają na celu wykrycie oraz umożliwienie objęcia opieką profilaktyczną rodzin, w których stwierdzone zostało podwyższone ryzyko do zachorowania na nowotwory złośliwe, w szczególności dotyczy to raka piersi i jajnika. Prosimy o wypełnienie i wysłanie poniższej ankiety. W przypadku podejrzenia zwiększonej predyspozycji do zachorowania na nowotwory złośliwe skontaktujemy się telefonicznie w celu ewentualnego ustalenia terminu konsultacji w Poradni Genetycznej OPEN.



2. Jeśli TAK, prosimy wskazać :
członek rodziny
typ nowotworu (lokalizacja)
wiek zachorowania
jeśli krewny zmarł-wiek zgonu
Informuję, że:
  1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Ośrodek Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów im. Aliny Pienkowskiej z siedzibą w Poznaniu przy ul. Kazimierza Wielkiego 24/26, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani /Pana danych osobowych,
  2. inspektorem ochrony danych osobowych u Administratora jest Piotr Wojtyś, e-mail: wojtys.piotr@open.poznan.pl;
  3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą celem świadczenia usług medycznych. Pani/Pana dane mogą być przekazane jedynie do jednostek opieki zdrowotnej współrealizujących lub kontynuujących świadczenie medyczne oraz podmiotów upoważnionych na podstawie przepisów prawa;
  4. podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do świadczenia usług medycznych;
  5. posiada Pani/Pan prawo do:
    żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
    wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego;
  6. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
  7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wskazany w przepisach dotyczących czasu przechowywania dokumentacji medycznej.