Żeby tylko nie bolało… Rozmowa z anestezjologiem, dr Grzegorzem Kowalskim

Przewlekły, źle leczony ból, w tym ból nowotworowy, może doprowadzić do tak zwanego „totalnego bólu”. Taki pacjent nie jest w stanie nic zrobić. Jest skulony i czeka na coś co przyniesie mu ulgę. Nie ma siły na rozmowę ani na myślenie, na nic… Skutkiem bólu może być zatrzymanie serca, udar mózgu i w tych mechanizmach nawet doprowadzić do śmierci.

Rozmowa z doktorem Grzegorzem Kowalskim, anestezjologiem, zajmującym się leczeniem bólu w Katedrze i Klinice Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. 

FAQ RAK - Czy można uleczyć każdy ból?

Dr Grzegorz Kowalski - Tak można założyć, ale nie jest to prawda do końca. Ból przewodzony jest różnymi drogami i dla każdego co innego oznacza. Można więc powiedzieć, że ból da się uleczyć, ale bywają sytuacje, gdzie w standardowym postępowaniu, a nawet w wyższym niż standardowe, ciągle jest kłopot.

- Jakie sytuacje ma Pan na myśli?

- Największe problemy mamy z bólem neuropatycznym, czyli takim, gdzie drażnione są nerwy i zwoje nerwowe. I to są bóle najtrudniejsze do opanowania dla lekarza. Same leki przeciwbólowe często są nieskuteczne i wymagane są grupy leków dodatkowych. Możemy też oddziaływać bezpośrednio na włókna nerwowe. 

- Nowotwory bolą inaczej niż inne choroby?

- Nie. Bolą jak każde inne w zależności od mechanizmu ich powstania. Nowotwory, jeżeli bolą, to bardzo często niestety, natężenie tych dolegliwości wzrasta. U każdego pacjenta wygląda to inaczej. Ból nowotworowy jest często właśnie bólem receptorowym i neuropatycznym. W tych przypadkach stosuje się najczęściej opioidy. Ważna jest kwestia doboru dawki. To nie są leki, które dobiera się wyłącznie na kilogram masy ciała. Muszą być po prostu indywidualnie dobierane. Są stukilogramowe osoby, które miligram opioidu potrafi doprowadzić do snu, i są pięćdziesięciokilowi pacjenci, którzy prawie gram biorą i funkcjonują dobrze.

- A które bóle nowotworowe najtrudniej uśmierzyć?

- Pracuję w hospicjum i z tej perspektywy pacjent z nowotworem i pacjent z chorobą nowotworową, z przerzutami, to dwie różne sytuacje. Pacjentów z nowotworami najczęściej udaje się skutecznie leczyć. Natomiast o chorobie nowotworowej mówimy, gdy dochodzi do przerzutów, do jednego lub wielu narządów. Jest to proces zaawansowany i nie jesteśmy w stanie go zahamować. W takim przypadku dolegliwości bólowe mogą występować z każdego z zaatakowanych narządów osobno albo dają jeden obraz. Pacjent narzeka, że rwie, piecze, szarpie, pali albo gryzie. W tych sytuacjach często dokładane są dodatkowe grupy leków lub wprowadza się działania interwencyjne, polegające na zablokowaniu, zniszczeniu włókien nerwowych. Niekiedy jednak nawet tak radykalne działania nie przynoszą efektu.  A bywa, że nasilają ból. Tak więc bóle neuropatyczne należą do tych najtrudniejszych do opanowania. 

- Czy ból to jest to, czego ludzie boją się w chorobie najbardziej?

- Chyba tak. Dla każdego organizmu ból to jest niemiły objaw. Ludzie boją się cierpienia bardziej niż śmierci. Ale ból można opanować, a śmierci już nie. Śmierć jest jak słoneczko. Po prostu jest. Nie rozmawia się o śmierci, natomiast o bólu łatwiej się mówi.  Gdy pytam studentów o śmierć, to spotykam się ze zdziwieniem, zażenowaniem, jakąś kłopotliwą sytuacją. Nie są w stanie rozmawiać na ten temat. 

- Leki znoszące ból często uzależniają. Gdzie jest granica bezpieczeństwa między skuteczną terapią bólu a uzależnieniem?

- Granicą jest chęć funkcjonowania społecznego. Bo częste są przypadki, że bierzemy bardzo silne leki przeciwbólowe, żeby funkcjonować społecznie. Zdarzają się sytuacje, zwłaszcza w długoletnich terapiach, że pacjent odczuwa potrzebę większych dawek leku. Traci kontrolę i niekiedy kończy się to na oddziałach odwykowych. Ale osoby, które biorą mocne leki przeciwbólowe mają świadomość, że to wiąże się z wieloma ograniczeniami. Nie mogą prowadzić samochodu, nie mogą obsługiwać mechanicznych urządzeń, ale dzięki terapii ciągle mogą funkcjonować społecznie jako rodzic, sąsiadka, dziadek. Mówimy o jakości życia. Choć dobra jakość życia dla każdego może oznaczać coś innego. Osoba, która funkcjonuje normalnie nie wyobraża sobie jak można żyć tylko leżąc. Ale dla osoby leżącej ma znaczenie to, że nawet w tej sytuacji może rozmawiać z dziećmi, słuchać muzyki, czytać.

- Czyim zadaniem jest ocenianie takich sytuacji, kiedy leczenie bólu więcej człowiekowi zabiera niż daje?

- Pacjent nie musi się znać na lekach i efektach ich działania. Pacjenci w terapiach bólowy to zazwyczaj bardzo świadomi ludzie współpracujący z lekarzem. Wiedzą często z autopsji, z czym wiąże się przyjęcie większych dawek. Ale też jednocześnie mają świadomość, jak może wyglądać ich codzienność bez leków. Wiedzą, że bez terapii nie da rady…

- Czy w Polsce jest czym leczyć ból?

- W tej chwili ta oferta jest rzeczywiście bardzo duża. Pamiętam czasy, kiedy ponad 20 lat temu była morfina, w płynie albo w ampułkach. I nic poza tym. W tej chwili jest kilka rodzajów opioidów, o różnym czasie działania. Przez te ponad 20 lat okazało się, że opioidy między sobą się różnią. To są niewielkie różnice, ale na tyle znaczące, że w niektórych dolegliwościach lepiej działają. W tej chwili mamy dostępne leki, którymi leczy się na całym świecie. I farmaceutyki możemy uznać za „stałą”, a „zmienną” w tej relacji jest człowiek. Każdy człowiek inaczej odczuwa ból.

- Odczuwanie bólu zależy bardziej od psychiki czy ciała?

- Ból może być objawem wynikającym zarówno z zaburzeń psychiki jak i zmian w tkankach organizmu.  Ból generalnie to jest objaw, od takiego o niewielkim natężeniu do śmierci z bólu włącznie. Cała gama. Ból, choć sam jest objawem, powoduje negatywne skutki dla organizmu. Nikt nie jest w stanie funkcjonować z bólem. Nawet niewielki ból po wielu dniach powoduje dysfunkcje społeczne. Pacjent nie śpi, jest rozdrażniony, nie można z nim porozmawiać, w końcu zamyka się w sobie i wycofuje się z życia. Wiara w idealny lek, idealny sposób leczenia, jest myląca, bo każdy człowiek jest inny, a przyczyn bólu też jest bardzo dużo.

- Można znieczulić człowieka całkowicie. Odciąć od wszystkiego co czuje, czego doświadcza, ale czy to można nazwać leczeniem bólu, czy to ma sens?

- Jest w opiece paliatywnej pojęcie „sedacja”, kiedy to czasowo utrzymuje się pacjenta w płytkim śnie, izolując go od bodźców zewnętrznych i dobierając leki przeciwbólowe tak, ażeby ból ustąpił. Do operacji znieczulony pacjent jest całkowicie wyłączony i pozbawiony odruchów obronnych, w tym bólu. Takie znieczulenie powoduje całkowite wyłączenie społeczne. Ale ból sam w sobie też powoduje wyłączenie społeczne. Rodzina jest przy tym umęczona i jakoś stara się pomóc w miarę swoich możliwości.  Choć bywa to czasami niebezpieczne, gdy na przykład dziadek dzieli się swoimi lekami. A trzeba wiedzieć, że mamy w tej chwili leki bardzo mocno działające, przepisywane przez lekarzy, ale skuteczność tych leków jest indywidualna. 

- Czy leczenie psychiatryczne, psychoterapia sprawdzają się w walce z bólem? 

- Wszystko co stwarza dobrostan pacjenta jest dobre. Pacjenci skarżący się na bóle bywają kierowani do psychiatrów. Lekarz czasem miewa kłopot z dolegliwościami pacjenta i nie wiedząc co zrobić uznaje, że to może być sprawa psychiatryczna. Jak się okazuje jednak około 80 procent pacjentów, którzy od psychiatrów są kierowani do naszej poradni leczenia bólu, to są faktycznie chorzy z bólami mającymi źródło w organizmie.

Rozmawiała: Izabela Urbanowicz

22 stycznia 2018r

Dr Grzegorz Kowalski jest współautorem między innymi takich publikacji jak „Analgezja Regionalna – skrypt” oraz „Leki Miejscowo Znieczulające – kompendium”.